MISJA PROGRAMU

Analiza i ocena potrzeb zdrowotnych społeczeństwa oraz zmian czynników zewnętrznych wpływających na stan zdrowia świadczeniobiorców w poszczególnych regionach kraju są podstawą przetwarzania zdarzeń zdrowotnych agregowanych w projekcie informatycznym KS-SIKCH. Przetwarzane na mocy ustawy dane o wykonanych świadczeniach medycznych umożliwiają płatnikowi opracowanie i realizację programów zdrowotnych oraz planowanie terytorialno-czasowe zakupu świadczeń grupowanych w kontraktowane zakresy świadczeń.

KS-SIKCH to wielomodułowy projekt umożliwiający realizację wszystkich zadań płatnika od chwili przygotowania planu zakupu świadczeń aż do przekazania sprawozdań z realizacji zadań do nadrzędnych jednostek organizacyjnych.

BUDOWA I FUNKCJE

Płatnik, wykorzystując funkcjonalność systemu KS-SIKCH:

  • analizuje koszty opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym do prawidłowego zawierania umów o świadczenie usług medycznych;
  • wdraża szczegółowe materiały informacyjne dla poszczególnych rodzajów świadczeń wydawane w formie zarządzeń Prezesa NFZ;
  • przeprowadza konkurs ofert, rokowania lub postępowanie w trybie art. 144;
  • zawiera umowy o udzielanie świadczeń Opieki Zdrowotnej
  • monitoruje realizację świadczeń medycznych w oparciu o szczegółowe zasady sprawozdawania poszczególnych zakresów świadczeń;
  • dokonuje rozliczeń realizacji kontraktów medycznych, w tym rozliczenia kosztów świadczeń medycznych udzielanych na podstawie przepisów o koordynacji;
  • prowadzi Centralny Wykaz Ubezpieczonych;
  • gromadzi dane o osobach ubezpieczonych, w tym o ubezpieczonych na podstawie przepisów o koordynacji;
  • dokonuje analizy, weryfikacji i rozliczania refundacji leków

Funkcjonalność programu

Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez płatnika jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Dlatego system KS-SIKCH został wyposażony w moduł Kontraktowania.

Funkcjonalność modułu dostosowana jest do wewnętrznych procedur płatnika. Opcje umożliwiają obsługę różnych procedur postępowania w zależności od trybu ogłaszania postępowania oraz sposobu rozliczania kontraktowanych zakresów świadczeń.
W przypadku definiowania postępowań w trybie konkursu ofert lub rokowań system wspiera proces rankingowania ofert pod względem jakości, ciągłości, kompleksowości i dostępności świadczeń medycznych, a także bilans ceny w odniesieniu do przedmiotu zamówienia.

System realizuje wszystkie etapy procesu kontraktowania od momentu przygotowania planu finansowego zakupu świadczeń, przez przygotowanie i ogłoszenie postępowań, rejestrację wpływających ofert, ich weryfikację w zakresie zgodności złożenia dokumentów papierowych względem wersji elektronicznej, przygotowanie i przeprowadzenie procesu negocjacji oraz tworzenie umów na podstawie wybranych ofert. Na każdym etapie dostarcza wymaganych dokumentów potwierdzających poprawność przeprowadzenia postępowania ofertowego.

Realizacja kontraktów wymaga sprawozdawania wykonania świadczeń oraz ich rozliczania. Tu ogromną rolę odgrywają moduły rozliczeniowe, a wśród nich:

  • moduł POZ umożliwiający rozliczenie kapitacyjne deklaracji POZ, realizując prawo świadczeniobiorcy do wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki specjalistycznej. Moduł wyposażony jest w procedury weryfikacji wykrywające niemal sto problemów weryfikacji deklaracji;
  • moduł Zaopatrzenie pozwalający na rejestrację kart zaopatrzenia ortopedycznego i środków pomocniczych, a także nadzorowanie limitów wydań środków i ich refundację zgodnie z Rozporządzeniem MZ;
  • moduł Sanatoria umożliwiający prowadzenie planu turnusów, rejestrację skierowań na leczenie uzdrowiskowe, rozliczenie zrealizowanych osobodni pobytu w uzdrowisku, a także dopłat przydzielanych na podstawie obowiązujących przepisów;
  • moduł Raporty statystyczne pozwalający na przyjmowanie sprawozdawczości ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych i wysokospecjalistycznych, całodobowych hospitalizacji, badań diagnostycznych, zabiegów leczniczych, pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych, badań i opieki psychologicznej, schematów leczenia w chemioterapii i programach terapeutycznych oraz realizację świadczeń ratownictwa medycznego i transportu sanitarnego . Moduł wyposażony jest w kilkanaście procedur weryfikacji wykrywających niemal pół tysiąca problemów walidacji i weryfikacji świadczeń;
  • moduł Raporty apteczne umożliwiający przyjmowanie sprawozdawczości z aptek i punktów aptecznych wykazujących refundację leków oraz kontrolę wysokości odpłatności za leki uzupełniające i opłaty ryczałtowej za leki podstawowe i recepturowe. Moduł wyposażony jest w kilka procedur weryfikacji wykrywających kilkadziesiąt problemów walidacji i weryfikacji pozycji raportów;
  • moduł Kolejki oczekujących pozwalający na zbieranie informacji na temat liczby i dni oczekiwania na wykonanie świadczenia specjalistycznego i wysokospecjalistycznego w poszczególnych placówkach medycznych, z którymi płatnik zawarł umowę o świadczenie usług medycznych;
  • moduł Refundacji świadczeń i Refundacji leków umożliwiające fakturowanie i zatwierdzenie rozliczenia realizacji kontraktu do wysokości limitu lub bez limitu z uwzględnieniem wyników weryfikacji świadczeń w modułach statystycznych.

Informacja gromadzona zgodnie z literą prawa w bazie danych systemu stanowi nieopisane zasoby do przeprowadzania analiz oceny dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej uwzględniających rozkład demograficzny oraz geograficznych występowania wybranych jednostek chorobowych. Dane pozwalają na analizę i ocenę potrzeb zdrowotnych oraz czynników powodujących ich zmiany oraz na zaplanowanie działań edukacyjnych w zakresie zapobiegania i rozwiązywania problemów związanych z negatywnym wpływem czynników środowiska na zdrowie ludzkie, przygotowanie programów zdrowotnych, sprawowanie nadzoru nad ubezpieczeniem zdrowotnym …etc.

Projekt KS-SIKCH nie tylko realizuje zasadnicze zadania płatnika. Przez minioną dekadę, system w sposób elastyczny dostosowywał się do wymagań i potrzeb użytkownika będącego nie tylko operatorem po stronie płatnika, ale również lekarzem, pielęgniarką, farmaceutą czy konsultantem współpracującym z płatnikiem. W ten sposób z roku na rok udoskonalany był sposób przekazywania informacji pomiędzy płatnikiem a podmiotami współpracującymi. Kompleksowość projektu KS-SIKCH jest jedną z największych zalet oprogramowania informatycznego służącego zarządzaniu ochroną zdrowia.

Rozwój projektu KS-SIKCH spowodował zastąpienie dokumentacji papierowej dokumentami elektronicznymi, usprawnienie procesu obiegu dokumentów pomiędzy płatnikiem a jego kontrahentami, skrócenie czasu przyjęcia dokumentów (raportów, rachunków), optymalizację czasu niezbędnego na weryfikację przekazanych danych, dopasowanie ilości zakontraktowanych świadczeń do miejsca ich realizacji i potrzeb pacjenta w ramach możliwości finansowych płatnika, stały kontakt ze świadczeniodawcami oraz monitoring realizacji świadczeń.

DALSZY ROZWÓJ

Projekt rozwijany jest od 10 lat. Obecne plany wprowadzenia zmian w polskim ustawodawstwie zapowiadają kontynuację rozbudowy funkcji analitycznych, a także modułów współpracy z podmiotami świadczeniodawcami i świadczeniobiorcami. Działania te mają na celu uzyskanie najwyższej jakości świadczeń oraz dostępności dla każdego ubezpieczonego pacjenta.